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医疗改革,普通门诊费用支持报销,单位缴费部分不再计入个人账户

近日,富有成看到国家医疗保障局在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”)。
 
主要内容包括以下四个方面:
 
增强门诊共济保障功能——包括普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步;
 
改进个人账户计入办法——包括未来个人账户里的钱不包括单位缴费的30%;
 
规范个人账户使用范围——从只限个人使用到将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用等;
 
加强监督管理和完善适合门诊就医特点的付费机制。
 
在这些核心改革中,具体还包括了什么?对个人有什么影响?一起来看看。
 
01、增强门诊共济保障功能
 
普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步
 
以往的基本医保制度是以保住院为重心,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但是门诊保障比较薄弱,相对而言是短板,具体表现为:
 
门诊保障不足:平时不用,用时不够
 
共济能力差:年轻人、健康人用不完;老年人不够用
 
门诊共济改革核心内容:
 
普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,待遇支付可适当向退休人员倾斜;
 
从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围;
 
探索将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围;
 
对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。
 
门诊共济保障有什么好处?
 
门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗
 
国家医保局有关负责人表示,普通门诊医疗费用可报销,探索扩大门诊慢特病范围,门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。
 
改革职工医保个人账户可以加强统筹基金对门诊的保障能力,提高门诊保障水平。
 
注:北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。
 
02、改进个人账户计入办法
 
单位的30%缴费划入统筹基金,个账内资金归个人所有
 
首先,职工医保由统筹基金和个人帐户构成。一般情况下,用人单位每月需缴纳社保基数(或认定工资)的8%,个人则需缴纳2%,缴纳的费用进入个人账户和统筹账户。
 
注:各地规定缴纳比例不一致,以当地政策为主
 
改革前:
 
1、个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户;
 
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:
 
一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。 
 
改革后:
 
1、在职职工个人:单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户;
 
个人缴费的部分,原则上以缴纳基数的2%计入个人账户。
 
2、退休人员:个人账户由统筹基金按定额划入, 额度按基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。
 
注:个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。
 
改革后个人缴费会增加吗?
 
医保待遇不会减,同时也不增加个人缴费。
 
之前个人账户的积累资金怎么办?
 
改革前个人账户积累的资金仍归个人所有。改革后个人缴费还进入个人账户,但单位缴费逐步转入统筹基金,建立门诊统筹。在使用上,原来执行什么政策,还执行什么政策。
 
划走的钱拿去干什么了?
 
主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。统筹基金与个人账户的结构更加优化,保障能力更强。
 
03、扩大个人账户使用范围
 
强化家庭共济,个人账户可为配偶子女父母支付医疗费
 
使用对象范围变化:
 
改革前:原来只能支付职工本人的医疗费用
 
改革后:将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用
 
使用范围的变化:
 
改革前:只能支付定点医疗机构的费用
 
改革后:将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用。
 
同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
 
要注意的是,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。
 
个人账户使用范围的变化,也被外界认为有助于实现家庭共济,一方面将本人闲置的账户资金盘活,另一方面增强家庭互助团结,一人参保保全家。
 
04、完善适合门诊就医特点的付费机制
 
探索按人头付费/分组付费/项目付费
 
对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;
 
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;
 
对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。
 
根据国家医保局发布的《2019年医疗保障事业发展统计数据》来看,我国职工医保参保人数约3.29亿人,医保政策的相关变动则牵动了许多人的关注。
 
对于个人来说,这次改革的直接影响是减少了个人账户的资金,但保障的范围和水平都有了很大的提高,门诊就医可以得到更加充分的保障;
 
对于社会来说,则可以补上医保门诊保障不足的短板,实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。
 
所以说,我们还是要保持社保缴纳不中断的状态,这样才能不断享受其带来的保障和福利。

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